自主实习请假条

尊敬的：

我因自主实习需要，特向您请假。我会在假期结束后及时返校。

实习单位名称：

单位联系人：联系电话：

请 假 时 间： 年 月 日 至年 月 日

家长联系电话：

本人联系电话：

班主任签字：

请假人：

时间：