长假假期学生请假条

系学工办/公寓科：

年月日至年月日晚19：00点为假期，请在相应选项上选择请假去向：(相应选项上打勾)。外出和返家返校请注意自身人身安全。

1、回家；计划离校时间：，计划返校时间：

2、外出旅游；计划离校时间：，计划返校时间：

学生家庭详细地址：

学生家庭联系电话：

学生本人联系电话：

学生本人班级：学生本人签名：