无法按时返校请假条

尊敬的老师：

同学，性别 ，学号：系我院级专业学生，因原因无法按时返校，特向学院提出延期返校申请，假期为年月日——年月日，共天，在校外实习期间引起的各项安全问题责任自负，望老师批准。

学生本人签字：

实习单位负责人签字(盖章)：

家长签字：

辅导员审批意见：

年 月 日

大学学院学生管理办公室

年 月